Pengkajian Keperawatan Dan Tahapannya Dilengkapi Dengan Format Doc

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah. Dan dokumentasi data.

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari banyak sekali sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).

Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap masalah-masalah kesehatan yang bekerjasama dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melaksanakan acara sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien yakni respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pengkajian merupakan tahap pertama dalam pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan selanjutnya yaitu diagnosa keperawatan, perencanaan hinggs evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan sanggup berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.

Agar semua tahapan sistematis maka tahapan pertama yaitu pengkajian keperawatan harus dipahami dengan baik dan dilaksanakan dengan baik pula, untuk itu kami disini coba membahas wacana apa itu pengkajian keperawatan dan bagaimana tahapan nya yang baik dan benar, supaya proses asuhan keperawatan sanggup dilakukan dengan baik pula.

Tujuan Pengkajian Keperawatan

Berikut tujuan dilakukan pengkajian keperawatan.

Memperoleh informasi wacana keadaan kesehatan klien
Untuk memilih duduk kasus keperawatan dan kesehatan klien
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
Untuk menciptakan keputusan yang sempurna dalam memilih langah-langkah berikutnya

Tahapan Pengkajian keperawatan.

Dalam melaksanakan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan menyerupai yang telah kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan duduk kasus dan dokumentasi data.

1. Pengumpulan data (PULTA)

Pengumpulan data yakni pengumpulan informasi wacana klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar wacana masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk memilih diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai semenjak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tipe Data :

Data Subjektif yakni data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, meliputi persepsi, perasaan, wangsit klien wacana status kesehatannya. Misalnya wacana nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
Data Objektif yakni data yang sanggup diobservasi dan diukur, sanggup diperoleh memakai panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama investigasi fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

Karakteristik Data

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi duduk kasus klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai duduk kasus klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan lantaran tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah lantaran adanya perubahan teladan makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk menunjukan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui investigasi ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang terang atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu membisu dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu membisu dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan masakan yang diberikan”, kalau keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan asumsi dari sikap klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada ketika pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menjadikan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi menyerupai ini bisa diantisipasi dengan menciptakan data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan duduk kasus klien, yang merupakan data fokus terhadap duduk kasus klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Sumber Data

1. Sumber data primer

Klien yakni sumber utama data (primer) dan perawat sanggup menggali informasi yang bekerjsama mengenai duduk kasus kesehatan klien.

2. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi sanggup diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, kalau klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, contohnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

3. Sumber data lainnya

Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu sanggup dipakai sebagai sumber informasi yang sanggup mendukung planning tindakan perawatan.

Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh yakni hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk memilih planning tindakan medis.

Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam memilih diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melaksanakan tindakan medis. Informasi tersebut sanggup diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

Hasil investigasi diagnostik

Seperti hasil investigasi laboratorium dan tes diagnostik, sanggup dipakai perawat sebagai data objektif yang sanggup diadaptasi dengan duduk kasus kesehatan klien. Hasil investigasi diagnostik sanggup dipakai membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

Perawat lain

Jika klien yakni tumpuan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Kepustakaan.

Untuk mendapat data dasar klien yang komprehensif, perawat sanggup membaca literatur yang bekerjasama dengan duduk kasus klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam menawarkan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metode Pengumpulan Data

Wawancara
Observasi
Pemeriksaan fisik
Studi Dokumentasi

2. Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan daypikir yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melaksanakan analisis data, dibutuhkan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk menciptakan kesimpulan dalam memilih duduk kasus kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisa data

Anatomi – fisiologi
Patofisiologi penyakit
Mikrobiologi – parasitologi
Farmakologi
Ilmu perilaku
Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
Tindakan dan mekanisme keperawatan
Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisa data

Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh mempunyai makna dan arti dalam memilih duduk kasus dan kebutuhan klien
Sebagai proses pengambilan keputusan dalam memilih alternatif pemecahan duduk kasus yang dituangkan dalam planning asuhan keperawatan, sebelum melaksanakan tindakan keperawatan.

Pedoman Analisa Data :

Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
Identifikasi kesenjangan data
Menentukan teladan alternatif pemecahan masalah
Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
Membuat kekerabatan lantaran akhir antara data dengan duduk kasus yang timbul.

Cara analisa data :

Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
Mengelompokkan data menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
Membandingkan dengan standart
Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

3. Sistematika / Pengelompokkan data

Pengelompokan data yakni mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan menurut kriteria permasalahnnya.

Setelah data dikelompokan maka perawat sanggup mengidentifikasi duduk kasus klien dan merumuskannya. Pengelompokan data sanggup disusun menurut ”pola respon insan ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.

1. teladan respon insan ( taksomi NANDA ) : 9 pola

Pertukaran
Komunikasi
Berhubungan
Nilai - nilai
Pilihan
Bergerak
Penafsiran
Pengetahuan
Perasaan

2. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) : 11 pola

Persepsi Kesehatan: teladan penatalaksanaan kesehatan
Nutrisi: teladan metabolisma
Pola eliminasi
Aktifitas: teladan latihan
Kognitif: teladan istirahat
Kognitif: teladan perseptual
Persepsi diri: teladan konsep diri
Peran: teladan berhubungan
Seksualitas: teladan reproduktif
Koping: teladan toleransi stress
Nilai: teladan keyakinan

4. Penentuan / Identifikasi Masalah

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu pemberian untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang sanggup dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.

Identifikasi duduk kasus klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai duduk kasus potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai duduk kasus dan pasien yang mempunyai duduk kasus aktual.

Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien mempunyai kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut sanggup dipakai untuk meningkatkan atau membantu memecahkan duduk kasus yang klien hadapi.

Menentukan duduk kasus klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

Menentukan duduk kasus yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk memilih duduk kasus potensial klien. Misalnya ditemukan adanya gejala jerawat pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak memperlihatkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak bisa melawan infeksi.

Penentuan keputusan

Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya duduk kasus yang diduga.
Masalah kemungkinan (possible problem) : teladan mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya duduk kasus yang diduga.
Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak bisa merawat lantaran klien menolak duduk kasus dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian untuk mencegah, menurunkan, atau menuntaskan masalah.
Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada duduk kasus tersebut. Masalah kolaboratif yakni komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, bekerjasama dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat yakni memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

5. Dokumentasi Data

Dokumentasi data yakni bab terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan dibutuhkan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang sepertinya memperlihatkan keanehan skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, kalau hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien yakni tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi sanggup bangkit diatas kaki sendiri esensial untuk tugas perawat profesional. Menjadi faktual yakni gampang sehabis hal tersebut menjadi kebiasaan.